【指南与共识】结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南（2023版）

引用本文:中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会, 中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会, 中国NOSES联盟. 结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南（2023版）[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2023, 12(02): 89-99. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.02.001

第一部分

1. NOSES

NOSES是使用腹腔镜手术平台、“机器人”手术平台或软质内镜等设备，完成体腔内手术操作（如病灶切除、消化道重建），经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取出切除物（标本），体表无辅助切口的手术[9]。该手术与常规腔镜手术主要区别在于标本经自然腔道取出，避免腹壁取标本辅助切口[10]。目前，可以开展NOSES的疾病主要涉及到消化系统、泌尿系统及生殖系统等领域，同时也适用于良性疾病的外科治疗[11]。

2. 经自然腔道内镜手术

经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）是自然腔道手术重要组成部分。NOTES定义是指经口腔、食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等自然腔道进入胸腔、腹腔，完成各种操作，从而达到体表无任何可见疤痕的一类极致微创手术。在NOTES手术技术中，所有手术操作及标本取出均经自然腔道完成。因此，NOTES是NOSES一部分（见图1）[12]。

图1 NOSES及相关技术关系图

3. 经肛全直肠系膜切除术

经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）是利用经肛微创手术平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循全直肠系膜切除原则实施的经肛腔镜直肠切除手术，是应用于直肠癌治疗的一种方式，其操作是通过肛门进行手术操作及标本取出的一类外科技术[13]。taTME的特点主要概括为通过肛门逆向操作，完成直肠切除及标本取出从而达到腹壁无辅助切口。因此taTME是NOTES的一部分，也是NOSES一部分（见图1）。

随着对NOSES理念认识加深，为规范相似手术方式命名，本《指南》也规范了借道NOSES与类-NOSES概念[14, 15, 16]。

4. 借道NOSES

使用腹腔镜手术平台、“机器人”手术平台或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，借助于腹壁必要切口完成标本取出。该手术借助NOSES减少腹壁切口的核心理念，表现出良好的微创效果，使患者最大程度获益。因此将该技术整合到NOSES理论体系中，NOSES与借道NOSES的关系详见图1。

5. 类-NOSES

使用腹腔镜手术平台、“机器人”手术平台或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，在无法避免腹壁取标本的辅助切口时，经腹壁隐蔽切口或原手术切口等取出标本。类-NOSES也同样具有相似于NOSES的腹壁无切口微创效果，表现出疼痛轻、恢复快、美容效果好等多个优点，故将该技术也合并于NOSES理论体系。NOSES与类-NOSES的相互关系详见图1。

二、NOSES分类

目前，《指南》推荐的结直肠肿瘤NOSES术式主要包括十种，手术方式覆盖了结直肠各个部位。其中，直肠NOSES包括五类手术，分别针对高位、中位以及低位直肠；结肠NOSES包括五类手术，主要适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠。NOSES术式命名可以清晰完整反映出手术部位、手术方式、标本取出途径及标本取出方式等。为了便于书写记忆，每个术式均对应一个英文简称，具体手术命名及简称详见表1。

第二部分

结直肠肿瘤NOSES手术是肿瘤根治手术及结直肠外科手术的一部分，因此，该技术操作必须满足根治手术与结直肠外科手术的根本原则。本《指南》明确要求，NOSES操作实践必须满足肿瘤功能外科原则（function preservation in oncology surgery principle，FPOSP）、手术损伤效益比原则（surgical risk-benefit balance principle，SRBBP）与无菌无瘤原则。

1. FPOSP

NOSES手术因其诸多的优势，已成为很多肿瘤患者的外科治疗首选。结直肠肿瘤NOSES手术切除范围选择必须遵循FPOSP原则，即最大限度地切除肿瘤保证根治和最大限度地保留正常组织和器官功能[17]。原则体现了外科医生的权衡能力，切忌为了手术而手术。肿瘤外科手术时遵循的FPOSP是关注肿瘤患者的临床结局，尤其是术后生活质量。

2. SRBBP

迄今对于多数实体瘤而言，手术治愈肿瘤的希望最大，因而术式的选择非常重要。所谓SRBBP是要求让患者在最小的外科创伤下，获得最大的临床收益。体现的是外科医生决策能力，即哪些患者该做手术，该做什么样的手术，让患者在最小的损伤下获得最大的受益。切忌出现成功的手术，失败的治疗。损伤效益比原则是外科医生需要遵循的重要原则，正确评估后能够确保合适的手术应用在合适的患者身上。

3. 无菌无瘤操作原则

为确保NOSES成功实施，无菌术与无瘤术是其操作的基本要求。《指南》建议从以下几个方面进行把控。首先，术者要具有基本的无菌与无瘤观念，严格遵循探查由远及近、不接触隔离技术、整块切除原则、血管的优先处理原则、尽量锐性分离。第二，术前必须进行充分肠道和阴道准备。第三，必须掌握一定的手术操作技巧，重视手术团队的整体配合，尤其是消化道重建和标本取出环节，这是完成高质量NOSES手术的核心步骤。第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用。本《指南》建议对有高危复发风险的结直肠癌患者，特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者等可进行腹腔化疗。术中将化疗药物注入腹腔直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有效药物浓度，是预防和治疗结直肠癌腹腔种植转移的重要手段之一。目前，临床常用的结直肠癌腹腔用药包括雷替曲塞、洛铂、肿瘤坏死因子、氟尿嘧啶植入剂等[18, 19]。

在NOSES临床实践中，合理选择适应人群是开展NOSES的重要前提。由于NOSES是基于常规微创设备平台完成的，因此NOSES必须先满足常规微创手术的基本要求。在结直肠肿瘤NOSES手术中，主要包括以下几个方面：（1）开展NOSES医生团队一定要具备丰富的常规微创手术经验（如腹腔镜）；（2）不能用于局部晚期肿瘤；（3）不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻和肠穿孔；（4）需要进行全腹腔探查；（5）需考虑术前对病灶进行定位。

NOSES需经自然腔道完成标本取出，这对NOSES适应证也提出了特殊要求，主要包括：肿瘤浸润深度以T2~T3为宜，经肛门取标本要求标本最大环周直径＜5 cm为宜，经阴道取标本要求标本最大环周直径5 cm~7 cm为宜。在临床工作中，可以根据肠系膜肥厚程度、自然腔道解剖结构等情况，灵活掌握手术适应证。良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大无法经肛门切除或局切失败者，也是NOSES的合理适应证。NOSES相对禁忌证包括肿瘤病灶较大、肠管系膜肥厚、患者过度肥胖（BMI≥35 kg/m2）。此外，由于尚缺乏足够证据证实阴道后穹窿切开是否会影响女性生育功能，《指南》不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展经阴道NOSES[8, 20, 21, 22]。对于妇科感染、部分既往有妇科手术史及生殖道先天畸形的女性患者也属于禁忌。目前，临床也有一些特殊NOSES病例报道，包括局部晚期结直肠癌、多原发癌、联合脏器切除、多脏器切除NOSES术等。但由于缺少循证医学证据支持，本《指南》不建议广泛推广，仅建议有经验手术团队选择性开展。

根据不同的结直肠肿瘤NOSES手术操作特点，每种术式也具有相对应的适应证与禁忌证要求，具体要求详见表2。

1. 手术器械平台

目前，NOSES设备平台也是基于常规微创手术平台。包括2D腹腔镜、3D腹腔镜、4K腹腔镜、机器人、单孔腹腔镜等，不同设备平台各有优势[23, 24]。2D腹腔镜具有良好的普适性，是NOSES手术最常用的手术平台。3D和4K腹腔镜操作视野更加清晰逼真，使手术操作更加精准确切。达芬奇机器人过滤了人手的细微抖动，使操作更加稳定、灵活[25]。单孔腹腔镜减少了腹壁戳卡切口，表现出更为极致的微创效果。

2. 取标本辅助工具

经自然腔道取标本需要通过辅助工具避免标本与自然腔道接触，保证无菌操作与无瘤操作。取标本工具分硬质和软质两种，软质工具有更好的可塑性和弹性，不受标本大小限制，只要自然腔道条件允许，均可以取出，主要包括切口保护套、电线保护套、无菌标本袋等。硬质设备韧性更好，具有良好的支撑作用，标本环周径小于设备口径时，可以顺利将标本取出，但标本环周径大于设备口径，标本将很难取出。硬质工具主要包括塑料套管、经肛内镜等[26, 27]。目前，临床中也有硬质、软质工具联合应用或使用双重软质工具等多重保护手段，进一步确保取标本过程的无菌无瘤操作。《指南》推荐取标本工具的合理使用，但选择何种工具需结合患者具体病情以及术者经验习惯进行综合考量。此外，对于肿瘤部位在升结肠、横结肠及降结肠的男性患者或不适宜阴道切开取标本的女性患者，且肿瘤直径较小或分期较早，可以尝试术中内镜辅助下完成标本取出。

3. 肠道准备

NOSES手术对患者肠道准备提出了严格要求。如术前肠道准备不充分，很容易导致肠内容物进入腹腔，引起医源性腹腔感染。因此，本《指南》推荐NOSES术前必须进行良好的肠道准备，这也是术中无菌操作的重要前提和保障。患者术前肠道准备建议如下方案：（1）饮食调整，术前1~3天开始肠道准备，术前1天禁食，根据患者营养状态给予至少1天静脉营养支持；（2）口服导泻剂：无梗阻症状患者目前常用方法为术前1天口服导泻剂[28, 29]。

4. 阴道准备

对于拟行经阴道取标本的患者，本《指南》建议术前进行阴道准备，可参考如下方案：（1）术前3日使用3‰碘伏或1‰新洁尔灭冲洗阴道，每天1次；（2）手术当日冲洗阴道后，3‰碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道黏膜及宫颈；（3）术区消毒外阴、阴道及肛门周围等部位，需要在原有基础上再消毒2次；（4）术后于阴道内留置一块碘伏纱布，并于术后24小时内取出。

5. 术前评估

术前准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度是选择结直肠NOSES手术方案重要前提。目前，直肠肿瘤术前分期最主要的检查方法是盆腔MRI。MRI对软组织具有较高分辨率，可以清晰显示直肠肿瘤部位、大小形态、浸润深度等。此外，盆腔MRI还可以对直肠系膜肥厚程度进行测量，这也便于术前评估取标本难易程度[30]。因此，本《指南》建议直肠肿瘤患者必须要进行盆腔MRI检查。此外，对于直肠肿瘤患者，术前术者必须进行肛诊检查，肛诊可以为术者评价手术难度、选择NOSES方案提供任何影像学检查都无法替代的重要信息。

结肠肿瘤患者术前需进行腹部增强CT检查，明确肿瘤位置、大小、浸润深度及肿瘤转移状态。对于肿瘤病灶小、未侵及浆膜或肿瘤已于术前内镜下切除的结肠肿瘤患者，由于这部分患者术中腹腔镜下肿瘤定位困难，因此术前必须采取一定手段协助术中肿瘤定位。本《指南》建议对于存在肿瘤定位困难的高危患者，术前可行结肠三维重建CT、经内镜注射纳米碳或美兰等方法进行肿瘤定位，也可术中通过肠镜协助定位[31, 32]。

腹腔镜戳卡数目及位置选择对NOSES手术操作及团队配合影响很大，包括术野暴露、标本切除、消化道重建和标本取出等各个环节，也是无菌无瘤操作的重要保障。本《指南》建议结直肠NOSES体表入路为五孔法。观察孔主要位于脐上、脐下或脐窗内，术者操作孔摆放需根据肿瘤位置决定，一般情况下病灶与术者左右手操作孔的空间布局需构成三角形，切勿将三者置于同一水平线。对于减孔或单孔腹腔镜NOSES，有一定腹腔镜手术经验的团队才可开展，不建议常规开展。

结直肠肿瘤NOSES术必须进行全面细致的术中探查，本《指南》建议从三个方面进行手术探查：（1）全腹盆腔探查：探查顺序为肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆腔各脏器，确保无遗漏；（2）肿瘤探查：明确肿瘤大小、位置及浸润深度，判定开展NOSES的可行性以及手术方式选择。对于中低位直肠肿瘤，建议术中再次行肛诊检查；（3）解剖结构判定：充分暴露术野后，观察结肠及其系膜血管长度、走形以及肠系膜肥厚程度，明确标本能否经肛门或阴道拉出体外。

1. 淋巴结清扫范围及检出

术前评估或术中探查发现结直肠癌可疑淋巴结转移者须行D3淋巴结清扫。术前评估或术中探查未发现结直肠癌淋巴结转移者，依据肿瘤浸润肠壁深度决定淋巴结清扫范围：（1）对cT1期结直肠癌浸润至黏膜下层者，须行D2淋巴结清扫；（2）对cT2期结直肠癌（浸润至固有肌层者），至少须行D2淋巴结清扫，亦可选择行D3淋巴结清扫；（3）对cT3期结直肠癌，须行D3淋巴结清扫。其他结直肠肿瘤按照具体肿瘤淋巴结清扫原则进行。此外，对于早期结直肠癌，也可通过吲哚菁绿等示踪剂进行前哨淋巴结活检，并根据活检结果决定淋巴结清扫范围。淋巴结病理建议检出12枚淋巴结作为分期依据。如果初始取材未能检出12枚淋巴结，推荐重复取材。应用吲哚菁绿或纳米碳等示踪剂，有助于提高淋巴结检出数目，尤其是微小淋巴结。

2. 直肠癌切除范围

直肠癌近切缘距离肿瘤≥10 cm。高位直肠癌远端切缘距离肿瘤≥5 cm。中低位直肠癌远端切缘距离肿瘤≥2 cm。癌原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。直肠癌根治术推荐遵循TME原则。其他直肠肿瘤按照具体肿瘤规定切除范围进行。

3. 左半结肠切除范围

左半结肠癌远、近切缘距离肿瘤≥10 cm。癌原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。左半结肠癌根治术推荐遵循CME原则。其他左半结肠肿瘤按照具体肿瘤规定的切除范围进行。

4. 右半结肠切除范围

右半结肠癌近端切缘在回肠距离回盲部15 cm处。右半结肠癌远端切缘距离肿瘤≥10 cm。癌原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。右半结肠癌根治术推荐遵循CME原则。其他右半结肠肿瘤按照具体肿瘤规定的切除范围进行。

5. 全结肠切除范围

近端切缘在回肠距离回盲部15 cm处。远端切缘依据肿瘤位置决定，高位直肠癌远端切缘距离肿瘤≥5 cm。中低位直肠癌远端切缘距离肿瘤≥2 cm。癌原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。结肠癌根治术推荐遵循CME原则。直肠癌根治术推荐遵循TME原则。其他结直肠肿瘤按照具体肿瘤规定的切除范围进行。

NOSES手术消化道重建需在全腔镜下完成，应遵循以下几方面：（1）术中要确保吻合口无张力、血运好、无系膜扭转，并保证吻合口通畅无狭窄；（2）遵循肿瘤功能外科原则，减少不必要的组织损伤，并兼顾消化道生理功能；（3）对于直肠癌低位、超低位吻合保肛手术，如存在吻合口漏高危风险或患者进行了新辅助放化疗，建议进行回肠保护性造口。

消化道重建方式选择：结直肠消化道重建主要包括结肠-直肠吻合、结肠-结肠吻合、回肠-结肠吻合、结肠-肛管吻合。结肠-直肠吻合主要有两种方式，即结肠-直肠端端吻合、结肠-直肠侧端吻合，直肠NOSES手术消化道重建推荐端端吻合。结肠-结肠吻合适用于横结肠、左半结肠切除，吻合方式可以分为端端吻合、侧侧吻合。回肠-结肠吻合适用于右半结肠切除，多采用直线切割闭合器进行侧侧吻合，侧侧吻合又包括功能性端端吻合与功能性侧侧吻合（顺蠕动）。结肠-肛管吻合主要适用于全直肠切除，吻合方式多为经肛门手工吻合。

消化道重建注意事项：吻合前必须检查吻合口血运、吻合口张力、系膜是否扭转；吻合后检查吻合口是否完整、是否有出血、通畅程度等情况，检查方法包括肛门指检、充气注水试验、术中肠镜检查等。对于吻合不确切者，可于腹腔镜下进行吻合口加固缝合。对于中低位直肠吻合保肛手术，可用线段实测指导精准吻合。完成消化道重建后，需在吻合口旁放置引流管，进行通畅引流。

经自然腔道取标本是NOSES最具特色的核心手术步骤。由于患者自然腔道解剖状况不同，医生取标本操作经验也存在区别，因此取标本操作存在较强的个体化差异。本《指南》对取标本操作原则概括为以下三方面：第一，严格掌握各种取标本手术操作的适应证要求；第二，取标本途径选择需遵循FPOSP和SRBBP，最大程度减少因取标本操作给患者带来的损伤。第三，充分掌握取标本的操作规范，严格遵守无菌、无瘤操作原则。

1. 经直肠断端取标本

目前，经肛门取标本包括两种方式，一种为经直肠断端取标本，另一种为经直肠切口取标本。经直肠断端取标本是目前结直肠NOSES术应用最广、创伤最小的首选取标本途径。为兼顾取标本操作的安全性与可行性，本《指南》对该操作规范要求如下：术中取标本前必须进行充分扩肛，用大量碘伏水冲洗直肠残端；取标本前需置入无菌保护工具避免标本与自然腔道接触；取标本过程中需轻柔缓慢操作，避免暴力拉拽破坏标本完整性；如取标本阻力较大，可让麻醉医师适当给予肌松药物，降低肛门括约肌张力。经肛门取标本是否会损伤肛门括约肌以及影响排便功能，这也是NOSES手术关注的焦点问题。结合目前研究结果可知，经肛门取标本并没有明显增加肛门损伤的风险。

2. 经直肠切口取标本

经直肠切口取标本是另一种经肛门取标本操作，该途径主要适用于男性右半结肠或左半结肠切除的患者。该取标本方式增加了一处直肠切口，同时增加了术后肠漏风险，因此手术前必须与患者及家属进行充分沟通并取得同意才可开展该手术。经直肠切口取标本存在两处操作难点：第一，如何使标本顺利经肛门取出，该操作要点与经直肠残端取标本一致。第二，如何选择直肠切口以及具体操作规范。《指南》建议直肠切口位置应选择在直肠上段前壁，切口大小约3 cm~5 cm，切口方向平行于肠管走形，肠管切开时勿损伤对侧肠壁。肠管切口缝合建议采用自切口远端向近端的连续缝合，缝合确切后需进行充气注水试验检测直肠切口是否缝合确切。

3. 经阴道切口取标本

对经阴道取标本手术，阴道切开与缝合是手术的操作难点。推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿便于腹腔镜下寻找和暴露，具有良好愈合能力，周围无重要血管神经，对患者性生活影响小。阴道切开包括腹腔镜下切开和经阴道切开，术者可根据操作习惯进行选择。阴道切口长度建议3 cm~5 cm，方向为横行切开，切开深度为阴道壁全层，完成标本取出后，需经腹腔冲洗阴道。阴道切口缝合包括经阴道缝合和腹腔镜下缝合，缝合方式多采用倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续全层缝合，缝合后需行阴道指诊检查切口是否缝合确切[10]。

《指南》主要针对NOSES的两方面并发症进行阐述，即腹腔镜手术常见的共性并发症以及NOSES独有并发症。

1. 吻合口漏

吻合口漏的发生包括局部因素、全身因素及技术因素，全身因素有营养状态不良、术前行放化疗等情况。局部因素包括吻合口血运障碍、张力大、周围感染、肠管水肿等。吻合技术相关因素包括缝合不严密、机械压榨强度较大等问题。因此，有效预防吻合口漏必须从以上三方面进行把控。目前，我国一项多中心研究结果表明，NOSES术后吻合口漏的发生率为4.9%[4]。吻合口漏确诊后应尽早治疗，局部通畅引流、控制感染是早期治疗的关键。大多数吻合口漏通过引流冲洗能达到自愈。如长时间不能自愈应考虑手术治疗，可行粪便转流术或再次行肠切除吻合。虽然NOSES术不增加吻合口漏发生，但术者需做好预防，要保证吻合口良好血运、无张力、无感染。

2. 腹腔感染

腹腔感染是结直肠NOSES手术备受关注的并发症之一。根据我国一项多中心研究结果表明，仅有1.9%的患者NOSES术后出现腹腔感染[4]。结直肠NOSES发生腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素。因此，腹腔感染的预防也必须防范上述几个危险因素。腹腔感染治疗原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗和手术治疗。一般治疗可卧床休息，宜取30~45度的半卧位，这样有利于腹内渗出液积聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受压迫，有利于呼吸、循环的改善。禁食及胃肠减压：减轻肠胀气，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔时肠内容物的溢出，亦可促进肠蠕动的恢复。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓肿形成，经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗。

3. 吻合口出血

吻合口出血是术后早期并发症之一，NOSES手术多采用器械吻合，造成吻合口出血最主要原因是吻合口所在肠系膜裸化不全而存在血管，吻合钉未能有效闭合血管导致出血，吻合口出血通常在术后48小时内发生。根据我国多中心研究结果表明，1.0%的NOSES术后出现了吻合口出血[4]。吻合口出血关键在于预防，术中吻合肠管时，需仔细检查吻合口有无出血。必要时可于术中用腹腔镜联合内镜检查吻合口情况。如吻合口位置较低，可经肛加固缝合，如吻合口位置高，可于腹腔镜下进行缝合。

4. 腹腔出血

NOSES术后腹腔出血通常是由于手术止血不彻底或血管结扎不牢固，或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，术前未采取有效措施。腹腔出血预防的关键在于术中仔细认真操作，确保血管结扎确切可靠，对于高龄或动脉硬化者，切忌过度裸化血管。术后少量出血可口服或肌注止血药物，密切观察病情变化。大量出血应密切关注血压、脉搏等生命体征，并做好随时手术探查的准备。

5. 直肠阴道瘘

直肠阴道瘘的原因可分为医源性和患者自身因素，其中前者与直肠阴道瘘的发生有重要关系。由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉及视野不清容易导致阴道后壁被闭合在吻合口内或对阴道后壁造成挤压损伤。因此，良好的术野显露和吻合器击发前对阴道后壁关系的确认，对于预防直肠阴道瘘的发生尤为关键。此外，对于经阴道取标本的直肠患者，如术后出现直肠吻合口漏，这也可能增加直肠阴道瘘风险。根据我国多中心研究结果表明，仅有0.4%的患者术后出现了直肠阴道瘘，虽发病率不高，但必须重视该并发症[4]。对于直肠阴道瘘患者，特别是医源性直肠阴道瘘者，应慎重选择手术时机。

6. 阴道出血和感染

阴道出血常见原因包括两方面，即标本过大导致阴道壁撕裂以及阴道后穹窿缝合欠佳。主要预防措施包括：术前做好评估，术中操作轻柔，阴道后穹窿缝合确切可靠。阴道感染常见原因包括术前未做阴道准备，术中标本拖出时污染阴道以及直肠阴道瘘。该并发症的主要预防措施包括：术前做好阴道准备，术中注意保护阴道，避免污染阴道。治疗包括全身抗感染和局部冲洗等治疗。

第三部分

目前，结直肠肿瘤NOSES研究逐年增多，多数研究结果也证实了NOSES具有良好的近期疗效与远期预后。同时，也期待大样本、多中心、前瞻性的随机对照临床研究，得出更多高级别循证医学证据，来全面评估NOSES疗效，得出更加科学可信的结论。结直肠NOSES的主要临床研究方向包括术中及术后并发症发生率、手术病理标本的评价、患者术后恢复情况、术后生活质量评价（包括疼痛评分、肛门功能、生理功能、家庭功能和心理状态等）、肿瘤局部复发率、无瘤生存时间和总体生存时间以及NOSES手术的卫生经济学评价。

NOSES作为一项创新手术，外科医生必须重视NOSES手术的疗效评价。因此，《指南》建议详细记录NOSES术患者的围手术期各项指标，具体包括：术后首次排气时间（需精确到小时）、首次离床活动时间、首次进食时间、首次排便时间、术后住院天数、术后并发症情况（建议对并发症进行分级）。此外，还需随访患者各项功能性指标，包括排便功能评价、排尿功能评价、性功能评价、生活质量评价等。

作为一项不断推广发展的创新技术，结构化培训是促进技术下沉推广，保证手术安全开展，使医患双方充分获益的必要方式。目前我国在NOSES规范化培训方面开展大量工作，并取得显著效果。然而，我国仍缺乏系统全面的结构化培训理论体系及相应的培训教材，这也影响了手术培训的可及性和标准化，也不利于手术的安全规范开展。因此，我国也亟需建立结构化培训理论体系及其配套的培训教材，使NOSES等微创外科技术更加规范化、标准化，从而缩短外科医师的学习曲线，推进微创技术在各级医疗机构的普遍开展。

NOSES结构化培训体系建立是确保NOSES手术规范化开展的重要前提和保障。具有丰富NOSES开展经验的专家共同梳理NOSES核心理论体系，对具有特色的关键手术步骤进行拆解与提炼，参考国内外手术培训经验，确立理论与实践相结合的教学模式，具体包括：培训基地的设立原则、学员的遴选原则、教员的遴选原则、结构化培训课程。其中结构化课程主要包含如下三个模块：理论知识、模拟操作（模拟培训与动物培训）、监督下开展的手术。同时对有NOSES手术学习需求的胃肠外科医师特别是基层医师开展调查，了解学员对NOSES结构化培训内容的核心需求，基于实际需求对教学模式及关键点进行调整。

结论

目前，结直肠腹腔镜技术已广泛开展普及，多数外科医师均具有良好的腹腔镜手术经验，这为NOSES开展提供了有利的设备基础和技术保障。在此，强烈呼吁全国致力于开展NOSES术的各位外科同道，能够遵守并贯彻本《指南》中的具体要求，谨慎选择NOSES适应人群，严格遵守无菌、无瘤原则，充分掌握手术操作技巧，进而达到NOSES开展的规范化、同质化，确保结直肠肿瘤NOSES技术在我国能够健康有序、科学规范地开展。

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